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Teil 1: Systemische Denkmuster in Organisationen

Fatale Ergebnisse - trotz guter Absichten


„Auch das Beste stiftet, falsch verwendet, ein Unheil an, das seine Herkunft schändet“, sagte einmal Shakespeare. Als Generalisierung könnte man es so formulieren, dass uns die Geschichte lehrt, dass wir Menschen regelmäßig, mit Inbrunst und guter Absicht die Komplexität systemischer Herausforderungen verkennen. Doch wir können aus der Geschichte lernen, um vernetzte Wirkzusammenhänge und Regelkreisläufe wahrzunehmen und zu verstehen.

Artikelserie

Teil 1: Systemische Denkmuster in Organisationen

Teil 2: Systemarchetypen und skalierbares Lernen in Organisationen

Teil 3: Agile Organisationsformen, Veränderungen in Unternehmen

Es ist alles sehr kompliziert, auch wenn es zunächst einmal nicht kompliziert aussieht. Insbesondere plötzliche Systemschwankungen haben immer wieder große und kleine Organisationen in zahlreichen politischen, ökonomischen und technologischen Situationen völlig überrascht. Selbst wenn diese Systemschwankungen schon spürbar waren, wurden sie oftmals ignoriert, verdrängt oder kleingeredet. Egal, ob es um die Abhängigkeiten von Lieferketten oder um die Einschätzung sich anbahnender Nuklearkatastrophen wie in Tschernobyl geht: Menschen sind nicht besonders gut in systemischem, nichtlinearem Denken.

Eine kurze Einführung in Siedewasserreaktoren

Beim Katastrophenreaktor von Tschernobyl handelte es sich um einen grafitmoderierten Siedewasserreaktor mit einem positiven Void-Koeffizienten, was für die Abfolge der Ereignisse noch wichtig sein wird. Wasser wird durch die Hitzeentwicklung der Kernspaltung verdampft, und dieser Dampf treibt eine Generatorturbine an. Grafitmoderierte Reaktoren werden im Niedriglastbereich (< 20 % der möglichen Leistung) instabil, es können lokale Strahlungsmaxima auftreten, die zu einer ungewollten, exponentiell steigenden Kernspaltung führen. Der positive Void-Koeffizient bedeutet, dass sich die Leistung des Reaktors erhöht, wenn weniger Kühlflüssigkeit vorhanden ist, z. B. wenn sich Blasen im Wasser bilden. Das Wasser dient als „Moderator“ oder vereinfacht gesagt als Neutronenabsorber und damit als „Bremser“ der Kernspaltung. Jedes für sich führt zu einem sich selbst verstärkenden und aufschaukelnden System, wie wir sehen werden.

Eine Abfolge von Fehlschlüssen führte zur Nuklearkatastrophe

Zynischerweise wurde der Unfall durch ein Experiment zur Verbesserung der Sicherheit ausgelöst, in dem man beweisen wollte, dass die Reaktorturbinen beim Abschalten noch genug Reststrom bis zum Anspringen des Notstromsystems li...

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